医保大变动

2020年12月28号医保大变动！2021元旦起开始实施！普通门诊可以报销，单位医保缴费不再进入个人账户！
近日，国家医保局正式向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》。
意见拟规定普通门诊费用医保可以报销，报销比例从50%起步。同时，职工医保个人账户计入办法也将有变，医保单位缴费部分不再计入个人账户，全部计入统筹基金。
想了解具体哪些新变化？
详细解读来了⬇️
此次改革的核心举措有3项：
第一，建立门诊共济保障机制，报销比例从50%起步。把门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围。
这是一项新增的医保待遇。按照征求意见稿的规定，在门诊开展的一些手术，也纳入统筹基金的报销范围，参照住院报销管理。在门诊慢特病保障机制的基础上，有条件的地方逐步扩大慢特病的保障。
第二，医保个人账户的计入办法也将有变化。
过去医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。改革后，单位缴费部分放到医保统筹基金，不再划入个人账户，而个人缴费的部分仍然计入个人账户。
第三，个人账户的使用范围扩大了。
之前个人账户的资金是基本医保的一部分，执行基本医保基金的规定。原来只能支付职工本人的医疗费用，改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用；过去只能支付定点医疗机构的费用，改革后将扩大到可支付在药店购买药品、医疗耗材、小型医疗器械的费用；同时还将探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。
另据国家医疗保障局待遇保障司副司长樊卫东介绍，改革后，不仅医保待遇不会减，同时也不增加个人缴费。“我们提高门诊保障水平，是通过优化个人账户的结构，增强做大统筹基金，同步扩大基金的保障范围，把门诊小病纳入到保障范围。让老百姓对身边的医疗服务放心、满意。”樊卫东说。
对于改革前医保个人账户的积累资金，樊卫东解释，改革前个人账户积累的资金仍归个人所有。在使用上，原来执行什么政策，还执行什么政策。“原来的那部分不作改变；改革也绝不是个人账户存废的问题。”
答 疑
针对8月26日最新公布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，国家医保局有关负责人对群众关心的热点问题进行了答疑解惑↓↓↓
1、建立健全门诊共济保障收益哪些人群？
全体职工医保参保人，包括在职职工和退休人员。
2、门诊共济保障有啥好处？
普通门诊医疗费用可报销；探索扩大门诊慢特病范围；门诊可以开展更经济、方便的特殊治疗。
3、职工医保个人账户要取消了吗？
个人账户仍然继续保留，只是调整了计入办法。调整后，统筹基金对于门诊的保障功能更强，也就是说，职工医保制度对于门诊的报销待遇会更好。
4、门诊共济机制实施后，还用多交钱吗？
资金来自于减少单位缴费划入个人账户的部分，不新增单位和个人的缴费。
5、为什么改革职工医保个人账户？
职工医保个人账户是特定历史时期的改革举措，现阶段其保障功能难以适应群众更充分的保障需求，历史局限性日益突出，例如门诊保障不足，平时不用，用时不够；共济能力差，年轻人、健康人用不了，老年人不够用；违规使用乱象时有发生。而改革职工医保个人账户可以加强统筹基金对门诊的保障能力，提高门诊保障水平。
6、改革后，个人账户原有的钱会变少吗？医保待遇会下降吗？
不变。门诊保障待遇还能提升。改革后，参保人个人账户现有的钱不变，归个人使用，当期新划入个人账户的钱减少，用来加强门诊保障；统筹基金与个人账户的结构更加优化，保障能力更强；门诊医疗费用报销水平提高。
7、个人账户可以购买保健品吗？
不可以。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围内的其他支出。
8、哪些人有职工医保个人账户？
职工医保参保人有职工医保个人账户。我国职工医保制度于1998年建立，从建立之初就明确了医保基金实行统筹基金与个人账户相结合的方式，即统账结合。缴费有困难的个别企业和人员参保，只建统筹基金，不建个人账户。

《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》公开征求意见

为进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度，更好解决职工基本医疗保险门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担，按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署，我局研究起草了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，现向社会公开征求意见。公众可在9月6日前提出意见。

邮箱：dybzszqyj@nhsa.gov.cn

通讯地址：北京市西城区月坛北小街2号-9，国家医疗保障局

邮编：100830

国家医疗保障局
2020年8月26日

关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见
（征求意见稿）

为进一步健全互助共济、责任共担的全民医保制度，更好解决职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）门诊保障问题，切实减轻职工医疗费用负担，按照中央深化医疗保障制度改革有关任务部署，现就建立健全职工医保门诊共济保障机制，提出如下意见。

一、指导思想和基本原则

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十.九.大.和十九届二中、三中、四中全会精神，既尽力而为，又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，加快基本医保重点领域和关键环节改革，通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

（二）基本原则。坚持基本保障，实行统筹共济，切实维护参保人员权益。坚持平稳过渡，保持政策连续性，实现改革前后待遇顺利衔接。坚持统筹联动，实现改进个人账户制度和完善门诊保障机制同步推进、逐步转换。坚持因地制宜，在整体设计基础上，从实际出发，分类施策，鼓励地方积极探索增强职工医保门诊保障的有效途径。

二、主要措施和内容

（一）增强门诊共济保障功能。建立完善普通门诊医疗费用统筹保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院支付政策的衔接。

根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

（二）改进个人账户计入办法。科学合理确定个人账户计入办法和计入水平，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。个人账户具体划入比例或标准，由省级医保部门按照以上原则，指导统筹地区结合本地实际，统筹研究确定。调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

（三）规范个人账户使用范围。个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出。健全和完善个人账户使用管理办法，做好收支信息统计。

（四）加强监督管理。完善管理服务措施，创新制度运行机制，引导医疗资源合理利用，确保医保基金稳定运行和制度保障效应发挥。严格执行基金预算管理制度，加强基金稽核制度、内控制度建设等。建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户的使用、结算等环节的审核。加强对门诊医疗行为和医疗费用的监管，建立基金安全防控机制，严厉*打*击欺诈骗*保行为，确保基金安全高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法，健全医疗服务监控、分析和考核体系，引导医疗机构控制医疗服务成本。按照全国统一的医保信息平台建设要求加快推进信息化建设，探索门诊异地就医结算实现路径。通过协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、长期处方制度等，引导参保人员就医在基层首诊。结合完善门诊慢性病和特殊疾病管理措施，规范基层医疗机构诊疗及转诊等行为。

（五）完善适合门诊就医特点的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种和按疾病诊断相关分组付费；对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。加快制定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

三、组织领导

（一）认真组织实施。完善职工医保门诊保障机制工作涉及广大参保人的切身利益，各地医疗保障、财政部门要高度重视，结合本地实际，研究制定工作实施细则。已经开展相关探索的地区，要根据本意见进一步细化完善政策，规范制度标准。尚未开展相关工作的地区，要积极稳妥研究方案，抓紧启动实施。

（二）加强统筹协调。完善职工医保门诊保障机制工作复杂，牵涉面广，政策性和技术性强，各级医疗保障、财政部门要统筹安排，科学决策，精心组织实施。要妥善处理好改革前后门诊保障政策衔接，确保改革期间参保人员待遇享受平稳过渡。要主动加强与发展改革、卫生健康、工会等部门联系，建立协调机制，协同推进工作。要稳妥做好政策宣传解释，做好预案，化解矛盾。

（三）积极稳妥推进。本意见从 年月起实施。各地要在 年 月底前出台省级文件，指导各统筹地区抓好落实。要依据本意见精神，结合地方实际，进一步明确政策调整区间，作出统一细化规定，清理修改与本意见不一致的政策规定。在推进工作过程中，遇有新情况、新问题，及时向国家医疗保障局报告。

支持！

希望医保越改越好。

让每个人都能充分享受到改革的红利。